Diskus henrija

Diskus hernija i bol u leđima

Osnovni problem sa kojim se danas susrećemo, a koji je vezan za učestalost problema vezanih za bolove u leđima i vratu je, rekli smo, naš način života. Dugo i nepravilno sedenje, nedovoljno kretanje i ostale loše navike u našem često isuviše brzom i haotičnom načinu života, doprinose bržem razvoju degenerativnih promena na kičmi i ističu ovu patologiju u gotovo sam vrh bolesti od kojih danas strada gotovo čitavo čovečanstvo.

Dugo i nepravilno sedenje na poslu (za kompjuterom , u kolima ili kod kuće ispred televizora, stvara statičko opterećenje mišića koji kao elastična tkiva imaju samo jednu sposobnost reagovanja na svaki podržaj (fizički, hemijski ili psihički), a to je skraćenje, grč ili kako mi kažemo, mišićna kontrakcija koja vodi u spazam. Taj mišićni spazam je uzrok onda sve većeg povećanja istog, po principu jednog začaranog kruga delovanja u kome  mišićni grč smanjuje pokretljivost, a smanjena pikretljivost dalje povećava grč mišiča, i tako dalje po tom začaranom krugu dolazimo do bola, kad pritisak od strane mišića pređe prag osetljivosti na kome ta osoba pritisak počinje da oseća kao bol. Svaki bol u leđima, normalno, ne mora da znači i poremećaj (patologiju) vezanu za diskus herniju. Zato smo prethodno dali vrlo važnu diferencijanu dijagnostiku bola u lešima, no činjenica je da je ipak učestalost diskuh hernije kao uročnika akutnog bola u leđima danas svakim danom sve veća.

Znači, moglo bi se reći da sve počinje od mišića. Mišići pokreću kosti, a za njih smo reklu da su emocionalni organi, zbog čega mozemo razumeti i značaj koji stalna psihička napetost   (stres) onda ima na nastanak i održavanje ovih problema vezanih sa kičmom (diskus hernije, bolove u leđima, glavobolje i degenerativne promene na kičmi). Hornična napetost preko povećanog  tonusa mišića (simpatetičkog tonusa) povećava pritisak na nerve, remeteći time normalan tok nervnih impulsa i utičući na promene cirkulacije. Ovo vremenom dovodi do skraćenosti mišića, koja uzrokuje povlačenja na mestima gde se oni pripajaju na kostima, što dovodi do minimalnog izmeštanja kosti (subluksacije). Subluksacija onda izaziva odbrambenu reakciju tela u smislu dodatnog povećavanja mišićnog grča (da bi se ovo pomeranje kosti zaustavilo) i time narastanja mišićne napetosti do granice kad nastaje bol. Sa druge strane, pokret kroz prvavilno vežbanje stvara mogućnost za oporavak i opuštanje mišića, jer se njime mišić isteže i oslobađa od nakupljene tenzije, čime se ujedno pokreće blokorana enrgija tela (fizička, metalna pa i duhovna).

Kičma je, sa druge strane, rekli smo, mnogo više od zbira kičmenih pršljenova (kostiju) odvojenih i međusobno povezanih međupršljenskim diskom, koji omogućava, kao jastuče između njih, amortizaciju sila gravitacije i našu pokretljivost. Ona je jedan vrlo važan stistem od koga direktno zavisi funkcija nervnog sistema kao onvnog regulatornog sistema u telu i energetskog sistema kao osnovnog globalnog podsistema ukupne regulacije našeg tela. Što je ovaj sistem fleksibilniji i uravnoteženiji, to je osnovna mreža nervnih i energetskih komunikacija u telu efikasnija i mi se osećamo zdravo i dobro.

Posebno bih ovde želeo da istaknem ulogu vezivnog tkiva, koje se nalazi u sastavu međupršljenskog diska, ligamenata, tetiva i mišićnih omotača (fascija). Ovo tkivo ima vrlo važnu ulogu poluprovodnika u komunikacionoj mreži tela, jer prenosi sile i informacije (nervne impulse i energiju) u telu. To znači da narušavanje pravilnog držanja i nekretanje tela utiče na narušavanje dve vrste komunikacija,  1) nervnih impulsa i 2) vibracija-energije, koji putuju preko vezivog tkiva, koje predstavlja jedinstveni energetski komunikacioni sistem u telu. Kao spregnuti sistem sastavljen od elastičnih delova (diska, ligamenta, tetiva) i čvrstih delova, predstavljenih kostima kao polugama, ova koštano-vezivna elasticna (tenziona) struktura omogucava telu da promeni oblik, kreće se ili izvršava zadatke, kao što su podizanje tereta i slično.

Telo sa bimehaničkog aspekta je , rekli smo, jedan kinetički lanac integralno povezan u svom funkcionisanju i svako i minimalno pomeranje strukture od vertikalne linije (ortogonalnosti) remeti prvo preraspodelu tonusa mišića koji drže telo (antigravitacionih mišića), a s tim i mnoge druge funkcije u organizmu. Zbog toga, način na koji držimo i pokrećemo svoje telo u našim dnevnim aktivnostima je mnogo važniji nego što to mi možemo i da zamislimo.

Sa druge strane, nedovoljnim unošenjem vode (koja čini 90% sastava diska) dolazi do dehidratacije i sušenja međupršljenskog diska,  što vodi njegovom postepenom smanjivanju kroz takozvana četiri progresivna stepena degeneracije. Na kraju, najčešće zbog sasušenog i degenerativno izmenjenog diska i pri najmanjem saviljanju ili uvrtanju leđa (ponekad i pri savijanju da dohvatite papir sa zemlje, ili čak kijanju ili najmanjem napinjanju), može doći do pucanja omotača diska (anulusa fibrozusa) i istikivanja njegovog sadržaja (nukleusa) u kanal kičmenog  nerva (prema desno, levo, ili prema sredini i dalje kičmenoj moždini). Tako nastaje diskus hernija, stanje koje se manifestuje izraženim bolom, trenjem i ukočenošću tela, koje u velikoj meri remeti naše normalno funkcionisanje često za jedan duži period vremena. Važno je shvatiti da diskus hernija ne nastaje odjedanput ( preko noći), samo zbog nekog nepravilnog savijanja ili podizanja tereta koji, istina, mogu predstavljati važan provocijarajući factor za njeno nastajanje, no ne i uzrok, kako se to obično misli.

Takozvana diskopatija najčešće zahvata donji deo leđa i to najčešće deo iznad naše sedalne kosti (takozvani L5 disk koji se nalazi između petog lumbanog pršljena i sedalne kosti). Bol u donjem delu leđa obično prethodi bolu i trnjenju koje ide duž noge (desne, leve, ili ređe obe), zavisno od toga na koju stranu je krenuo istisnuti sadržaj diska.

Obično se u slučaju diskus hernije lumbalnog dela kičme pacijent savija u takozvani antalgični položaj, i to na stranu suprotnu od strane na kojoj je došlo do kompresije nerva. Telo se jednostavno povija bežeči od bola. Tako, ako pacijent iskrivljen na desnu stranu, to znači da je disk krenuo prema levo i obrnuto. Ovim položajem telo praktično samo pokušava da umanji pritisak na nerv i time bol koji ga prati.

Pritiskom na nerv, najčešće između petog lumbalnog pršljena i sedalne kosti (L5-S1), dolazi do oštećenja (lezije) takozvanog išialgičnog nerva, koji onda prati bol koji se prostire obično od donjeg dela leđa u stranu prema sedalnom predelu i dalje duž strane butane i lista prema stopalu I palcu na nozi. No, ponekad pacijent može da oseti početne simptome samo u vidu bola ili trenja u stopalu ili listu i bez početnog bola u leđima. Diskus hernija L4 diska će uglavnom dati slične simptome kao i L5, L3 disk će imait više tipičnu propagaciju bola prema prednjoj strani butine i kolena, dok će diskopatija L1 dati bol koji će se najviše osećati u predelu prepone i kuka.

Treba reči, što je posebno važno, da uzrok pritiska na išialgrični nerv i karakterističnu gore pomenutu propagaciju bola, pored diskus hernije može uzrokovti i izmeštanje sakro-ličnog zgloba (zglob koji čine sedalna i bedrena kost), izmeštanje pršljena prema unazad (takozvana spondilolisteza), kao i vrlo često spazam mišića piriformisa (koji se pruža između sedalne kosti i gornjeg dela butne kosti)

Potvrda dijagnoze diskus hernije (bez obzira da li se radio o protruziji ili prolapsu rupturiranog diska) ne može se utvrditi na osnovu rentgenskog snimka (jer on ne može da prikaže mekano tkivo diska), već jedino uz pomoć magnente resonance (MRI), kojom možemo da odredimo tačnu lokalizaciju diskus hernije, kao i njenu veličinu u milimetrima. Interesantno je i to da ponekad male diskus hernije (veličine nekoliko mm) mogu da daju vrlo izražene simptome u poređenju sa većim diskus hernijama (obično veće od 5-6 mm) koje pacijent može ponekad sasvim dobro da toleriše, čak i u akutnoj fazi ili fazi pogoršanja bola.

Treba reći da individualna tolerancija na bol, koja je inače prisutna u svakom subjektivnom doživljaju bola, ovde često zbog jačine bola ima manji značaj. Pacijent često biva toliko psihički i fizički iscrpljen dužinom trajanja bola, da kroz produženu psihičku napetost sam doprinosi svom smanjenju praga i povećanje osetljivosti na bol. Diskus hernija stvara bol koji se smatra jednim od najjačih uopšte čoveku poznatih bolova. Kaže se da samo onaj koji je doživeo bol od diskus hernije zna koliko je on težak i neprijatan.

Kako pomoći pacijentu sa diskus hernijom

U stanju nastanka akutnog bola pacijentu ponekad može biti od pomoći ako se savije prema napred ili zauzme položaj četvoronoške na rukama i nogama, čime se donekle otvara prostor između pršljenova pozadi, što može ponekad malo da umanji postojeći pritisak na nerv. No, ono što prvo treba razumeti u vezi diskus hernije to je da ona, pored toga što je veoma bolna, predstavlja jedno dugotrajno (dosadano) i zato psihički iscrpljujuće stanje na pacijenta. Diskus hernija ne prolazi brzo. Prvo zato što je oporavak nerva koji je pritisnut manje ili više (zavisno od veličine hernije) spor i traje između 2-4 meseca, a drugo, što postoji i laka mogućnost njene akutizacije ili pogoršanja.

Kako napraviti pravu odluku u smislu izbora terapije kad je u pitanju diskus hernija?

Sa jedne strane postoji takozvana konzervativna terapija (medikamentozna terapija, fizikalna medicina, hiropraktika, ili nešto četvrto), a sa druge strane operativni pristup. Ono što smatram da je važno to je da treba prvo razumeti prirodu problema koja postoji kod diskus hernije. Radi se o stanju direktnog mehaničkog pritiska na nerv - nervnoj leziji, prouzrokovanoj izmeštanjem obično degenerativno izmenjenog diska. Takođe, važno je diferencijalnom dijagnozom isključiti tri gore pomenuta stanja, koja mogu dati istu simptomatologiju (izmeštanje sakro-ilijačnog zgloba, spazam mišića piriformisa i spondilolistezu).

Dalje, važno je znati da kod diskus hernije u stvaranju pomenutog pritiska na nerv, pored izmešteneg diska učestvuju: 1) zapaljenska reakcija koja se tu stvara i koja još više doprinosi smanjenju inače vrlo uzanog međupršljenskog prostora za prolaz nerva (oko 12 mm u vratnoj, do oko 25 mm u lumbalnoj kičmi) i 2) subluksacija kao neizbežno prisutno izmeštanje tela pršljena i karličnih kostiju (koji se pomeraju u sve tri ravni: napred - nazad, levo - desno u stranu i u smislu rotacija napred ili nazad). Subluksaciju prati uvek mišićni spazam (grč) i narušavanje proprioreceptivnog signala (proprioreceptivne ravnoteže) koji dolazi iz potpornog tkiva (mišića, tetiva, ligamenata, zglobne kapsule, pa čak i samog diska), i ovako strukturalno i funkcionalno izmenjenog segmenta kičme.

Na koji način onda hiropraktika ima prednost u rešavanju problema diskus hernije u odnosu na ostale konzervativne (medikamentalno lečenje i fizikalna terapija) ili operativne načine lečenja?

Konvencionalno medicinski način lečenja diskus hernije primenjuje: mirovanje, medikamentnu terapiju u obliku injekcija (obično u kombinaciji: analgetika, vitamina B12 i antiinflamatornih - najčešće kortikosteroidnih lekova) i fizikalnu terapiju (struju, magnete i slično). Ona može donekle smanjiti (maskirati) bol, no ne i otkloniti uzrok - strukturalni poremećaj koji leži u osnovi ovog problema, a koji čine subluksaciju i izmešten disk. Efekat konzervatinog načina lečenja je zbog toga često slab ili kratkotrajan. A šta je sa operativnim pristupom, koji se često daje kao jedina alternativa. Nadam se operativnim pristupom, koji se često daje kao jedina alternativa. Nadam se da se uvaženi hirurzi neće ljutiti kad to kažem, ali baveći se ovim problemom dugi niz godina, sarađujući sa njima i prateći rezultate naučnih studija u svetu, mogu da kažem da statistički podaci pokazuju da rezultati uspešnog operativnog rešavanja diskus hernije još uvek nisu na zavidnom nivou.

Danas su, srećom ranije mnogo invazivnije i opasnije metode operacije diskus hernije, koje su uključivale uklanjanje dela pršljena ili potpuno fiksiranje tog segmenta kičme, zamenjene manje invazivnim metodama, kao što su uklanjanje i zamena samog diska, ili ubrizgavanje tečnosti u međupršljenski prostor, koja bi trebalo da stimuliše ili njegovo razlaganje (takozvanu lizu) ili regeneraciju diska. No, i dalje nedostaju podaci koji bi ukazali na uspešnost ovih metoda na duži vremenski period.

Šta u vezi toga ima da kaže biomehanika?

Problem sa diskus hernijom jeste biomehanički problem. Prvo, ono što ga je uzrokovalo jeste uvek nepravilna biomehanika tela, vezana ne samo za ranije mikrotraume, već i za nepravilan položaj tela, na primer kao prvo - nepravilan položaj tela pri spavanju - spavanje na stomaku, zatim sedenju ili savijanju tela, kao i nedovoljan unos tečnosti koji je uticao na brzo sušenje i degeneraciju diska. Drugo, to je stanje mišića (preterana napetost ili slabost određenih mišića takozvanih stabilizatora kičme), što dolazi delom od sedanternog načina života, a delo često i od stalne psihičke napetosti. Poremećaj funkcije mišića, koji, ne zaboravimo, pokreću kosti, često ima ključnu ulogu u stvaranju pritiska ili slabosti koja olakšava onda disku da krene van svog mesta.

Hirurzi, to je poznato, vole da operišu, uostalom, kao što ja volim da vršim korekcije kičme, no svaka operacija, ma koliko nastojala da bude manje radikalna, predstavlja traumu koja menja biomehanički status operisanog segmenta kičme. Ona remeti celovitost. Ne kaže narod slučajno, operisano je operisano, a celo je celo. Ovo praktično znači da čak i najmanje invazivni operativni postupak (poput samog uklanjanja degenerativno izmenjenog diska), remeteći tu celovitost, prenosi opterećenje sa operisanog segmenta na segment ispod ili iznad tog mesta, ne menjajući pri tome one loše navike (nepravilnu biomehaniku) koje su, u stvari, dovele do samog problema. Zbog toga se često dešava da operacija diskus hernije ne uspe da reši problem, jer ili pacijentu nije uopšte bolje posle operacije, ili se problem ponovo vrati, bilo da je na istom mestu, ili što je češće, na mestu iznad ili ispod operisanog.

Iz mog iskustva i po mom dubokom uverenju, operaciju diskus hernije treba ostaviti za kraj, onda kad dođe do uznapredujuće neurološke lezije, sa izraženom progredirajućom slobošću mišića (pad stopala) i gubitkom refleksa (nemogućnost voljne kontrole mokrenja i/ili pražnjenja creva). Neke takozvane sekvestirane diskus hernije, pri kojima dolazi do odvajanja i zaglavljivanja dela diskusa u kanalu nerva (kao mrtvog tela) često treba takođe operisati, ali tvrdim da se 90% diskus hernija može trajno rešiti uz pomoć hiropraktike i bez operacije.

Šta to može onda da učini hiropraktika (kvalifikovani doktor hiropraktike) u slučaju diskus hernije (iskliznuća diska) što ne može konvencionalna medicina i nijedan drugi tradicionalni ili alternativni oblik lečenja?

Ona može potpuno bezopasno da koriguje sam uzrok, a to je strukturalno izmeštanje dela kičme (karlice i pršljena) koje iznosi najčešće svega nekoliko milimetara, ali koji je od presudnog značaja za uspostavljanje normalnog funkcionalnog stanja u tom segmentu kičme. Tako, korekcijom subluksacije (položaja kosti i proprioreceptorskog tonusa mišića i vezivnog tkiva), mi uspevamo da trenutno oslobodimo nerv od jednog dela pritiska (recimo onih 2-4 mm koliko je iznosila subluksacija) i da time omogućimo početak njegovog oporavka, odnosno regeneracije. Pacijent posle korekcije trenutno može da oseti izvesno smanjenje bola usled smanjenja pritiska na nerv koji je do tada postojao, kao i zbog smanjenja mišićnog spazma (grča) koji prati subluksaciju. Bez ikakve druge medikamentozne ili fizikalne terapije on dobija vrlo važne savete u vezi pravilnog načina korišćenja i pozicioniranja tela (pravilnog ležanja, ustajanja, sedenja, savijanja, podizanja i slično) kao i jednostavne vežbe istezanja koje on sam radi kod kuće u trajanju od 1-2 minuta više puta dnevno. Vežbe imaju za cilj da omoguće dalje popuštanje mišićnog spazma i održavanje učinjene korekcije, što postepeno vodi daljem smanjenju bola.

Korekcija subluksacije (pritiska koji potiče od izmeštanja kosti 2-4 mm) doprinosi dalje smanjenju dela iritacije i s tim zapaljenske reakcije oko nerva. Ovakvim smanjenjem dela iritacije i s tim zapaljenske reakcije (bez ikakvih medikamenata) dobija se dodatnih nekoliko mm prostora oko nerva, što doprinosi njegovoj još bržoj regeneraciji.

Na kraju ostaje degeneratino izmenjen disk i veliko pitanje: a, šta se dešava sa diskom? Korekcija ne može značajno da promeni ni položaj, ni stanje diska, no ona može da kroz uspostavljanje boljih strukturalnih i funkcionalnih odnosa u zglobu utiče na njegov oporavak. Disk se postepeno vremenom sam (vrlo sporo - u roku od najmanje 9 meseci) oporavlja time što započinje proces njegove rehidratacije i revaskularizacije, koja uz proliferaciju vezivog tkiva donekle omogućuje vraćenje njegovog vezivnog omotača (anulus fibrozus) i delimičnu reintegraciju njegove strukture.

Ovo, verovatno, mnogi hirurzi neće prihvati, misleći da jednom degenerativno izemenjen disk zauvek ostaje takav. No, disk, kao i svako drugo tkivo u našem telu, ima sposobnost određene regeneracije. Čak i ožiljno tkivo ima sposobnost izmene (takozvane metaplazije) ako se samo pravilno stimuliše. To smo već ranije više puta rekli da telo prirodno ima ogromnu sposobnost spontanog isceljenja (reparacije), treba znati samo stimulsati njegovu regeneraciju na pravi način.

Normalno je, takođe, da metabolički potencijal za isceljenje zavisi od godina starosti i nekih drugih faktora vezanih za naš način života (količinu stresa, ishranu, vežbanje), no ja sam video bezbroj slučajeva delimično oporavljenog diska posle korekcije subluksacije i pacijente koje su nastavili da vode potupuno normaln život bez recidiva, posebno ako su bili edukovani u toku tretmana kako da ubuduće bolje čuvaju svoju kičmu i vode računa o pravilnoj biomehanici tela. Treba reći da promene u smislu oporavka diska (ponovni MRI snimak), ima smisla proveriti ne pre 9 meseci od prolaska svih simptoma i potpune stabilizacije stanja pacijenta.

Takođe, važno je da se pacijent pri prvoj poseti (pored korekcije i dobijenih vežbi) informiše o daljoj postepenoj progresiji smanjenja simptoma trnjenja i bola, koji su vezani za proces postepene regeneracije nerva (koja traje između 2-4 meseca) i edukuje kako da prepozna znake eventualnog pogoršanja ili ponovnog izmešanja. On takođe treba da zna da dugotrajna psihička napetost sama po sebi može često da bude uzrok bolova u leđima, pa i vraćanja diskus hernije.

Danas se sve češće problemi sa leđima objašnjavaju stanjem hronične psihičke napetosti, koja sam preko produžene mišićne napetosti dovodi do slabosti prvo dubokih mišića leđa (onih koji stabilizuju kičmu), zbog čega onda dolazi do većeg korišćenja spoljašnjih velikih mišića leđa, koji se time takođe iscrpljuju, i kao rezultat njihovog grča dolazi onda do osećaja ukočenosti i bola u leđima. Ovo dalje stimuliše promene u smislu smanjenja vaskularizacije diska i njegove ubrzane dehidratacije ili sušenja. Sa stanjivanjem ili smežuravanjem diska stvaraju se, rekli smo, uslovi za pucanje njegovog fibroznog omotača i njegovo istiskivanje čak i pri najmanjem pokretu ili običnom kijanju ili napinjanju. Diskus hernija, ponovimo to, ne mora uvek da bude posledica mehaničke traume zbog nepravilnog podizanja ili savijanja tela, već iza nje pored mišićne slabosti (zbog fizičke neaktivnosti) može da stoji i čisto psihički uzrok hronične napetosti ili anksioznosti.

Za kraj, važno je naglasiti da je sama korekcija (od strane kvalifikovanog doktora hiropraktike, sa dobrim iskustvom kad je diskus hernija u pitanju), potpuno bezopasna i u slučaju velikog suženja kičmenog kanala, i bez obzira na godine i pacijent je često jedva može osetiti. Pacijent treba da provede u proseku dve nedelje na tretmanu da bi se videli značajni efekti poboljšanja njegovog stanja, što podrazumeva sve ukupno ne više od 3-4 posete. Ovo vreme smatram da ima smisla odvojiti da bi se pacijentu pokušalo pomoći neoperativnim putem.

Verujem da rešavanje problema diskus hernije u budućnosti leži pre svega preventivnom radu i edukaciji pacijenta u vezi sticanja pravilnih životnih navika, kao i u timskom radu više lekara i terapeuta različitih specijalnosti (hirurga, fizijatra, neurologa i, naravno, hiropraktičara).

Opširnije možete saznati u knjizi Dr Petra Dinića HIROPRAKTIKOM DO ZDRAVLJA